Únor 2016

Myelodysplastický syndrom

27. února 2016 v 9:24 Hematologie (onkologická)
Dochází k němu při expozici mutagenních látek (viry, radiace, chemikálie).
K MDS může dojít také při léčbě nádorů, kdy dochází ke zbavování se nádorových buněk, ale dochází také k poškození buněk pro tvorbu leukocytů.
Dochází tedy k poškození kmenových buněk v kostní dřeni některými mutageny, zářením.... -> vede k aktivaci apoptózy a zdůvodu těchto změn genomu dochází k přechodu do akutní myeloidní leukemie.

Klasifikuje se podle procenta nezralých buněk v kostní dřeni (ve zralé dřeni je méně než % nezralých b.) = FAB klasifikace
Klasifikace WHO:
  1. Refraktérní anemie (neutropenie, trombocytopenie) = RA - cytopenie s unilineární dysplázií (pouze v jedné řadě = RCUD)
  2. Refraktérní anémie s prstenčitými sideroblasty (RARS)
  3. Refraktérní cytopenie s multilineární dysplazií (RCHD) - v kostní dřeni je přítomno (do) < 5% blastů a < 15% prstenčitých sideroblastů, pokud je prstenčitých sideroblastů > 15% jde o RCHD-RS
  4. Refraktérní anemie s excesem (nárustem) blastů-1 (RAEB-1) - mají 5-19% blastů
  5. -//- s excesem blastů-2 (RAEB-2) - mají 10-19% blastů (ti co mají již 20% blastů mají již akutní leukémii)
  6. MDS neklasifikovatelná (MDS-U) - má dobrou prognózu - definovaná jako pancytopenie pouze v jedné řadě s méně jak 1% blastů
  7. MDS s izolovanou delecí 5q - jsou odkázáni na podpůrnou léčbu
KLINICKÝ OBRAZ:
Odpovídá stupni periferní cytopenie. Při těžké anémii - slabost, únava, zadýchávání při chůzi, závratě, bolesti hlavy někdy i na hrudníku.
U granulocytopenii - sklon k infekcím (je snížený počet neutrofilů).
U trombocytopénie - různé stupně krvácení (hematomy, epistaxe, petechie, silné menstruační krvácení...).

DIAGNOSTIKA:
Hodnocení MDS - musí být posouzeno nejméně 500 jaderných buněk kostní dřeně a 200 buněk periferní krve. Nacházíme změny ve všech řadách (dyserytropoéza, dysgranulopoéza, dysmegakaryopoéza).
  • KO - mikroskopicky + analyzátorem - retikulocyty, neutrofily (< 1,8x109/l), trombo (<100x109/l) a Hb (<100g/l).
  • Aspirace kostní dřeně - cytologie a cytochemie (May-Grunwald-Giemsa, barvení na železo, peroxidáza).
  • trepanobiopsie
  • imunofenotypizace
  • kultivace (spíše experimentálně)
  • cytogenetické a molekulárně biologické vyš.
  • biochemie (hladina Fe, B12, kys.listová)
  • stanovení hladiny EPO (erytropoetin)
PROGNÓZA:
  • s nízkým rizikem je přežití kolem 6 let (1. v klasifikaci)
  • s vysokým rizikem (např. RAEB-2) kolem 0,5 roku - obvykle mladší pacienti.
Existuje skóre pro přibližné stanovení doby přežití.

LÉČBA:
  • pacienti s nízkým a středním rizikem - u stabilních pacientů pouze sledování bez léčby, podpůrná léčba u anemických pacientů nebo pacientů s častými infekcemi - podávání transfúzí ery nebo trombo a růstové faktory hl.pro červenou řadu, ale i granulocytární řadu. U častých transfúzí ery dochází ke zvýšenému množství Fe a proto se musí podávat cheláty, které vychytávají Fe = chelatační léčba. U těžších pacientů se podává imunosupresivní léčba (u těch kde nemůžeme podat alogenní transplantaci) - azacitidin nebo lenolidonid - vede ke snížení závislosti na transfúzích.
  • pacienti s vysokým rizikem (čsto přechází do akutní leukemie) - u těch kde nemůžeme provést alogenní transplantaci se podává indukční chemoterapie - pravděpodobnost ústupu MDS je u této léčby pouze 30%. Alogenní transplantaci krvetvorných buněk se provádí u nemocných pod 65 let (spíše biologický věk).
MDS může vznikat de novo nebo po některém onemocnění jako je nádorové po vyléčení. Akutní leukémie, která nasedá na MDS je hůře léčitelná než vzniknutá de novo.

Audiometrie

26. února 2016 v 16:46 LTNVM - cvičení
Hluk má vliv jak na sluchový orgán tak i jiné orgány (mimosluchové poruchy z hluku). Sluchová adaptace (normakusie)- Sluchová únava - přechodné zvýšení sluchového prahu.
Sluchové vyčerpání - poškození sluchových buněk pak nefungují jako sluchové. Atrofie sluchového epitelu - neměnné poškození sluchové funkce.
Působením hluku na sluchový aparát může vzniknout akutní či chronické akustické trauma (při výstřelu, výbuchu ...).
Při žití ve vyšším hluku je větší možnost mít zvýšený TK a zvyšuje se riziko celkově kardiovaskulárních chorob - dochází také k bolestem hlavy, nespavosti, podrážděnosti.

AKUTNÍ AKUTRAUMA:
Výbuch, výstřel, třesk - dochází k poškození bubínku, kůstek, vnitřního ucha, roztržení Cortiho orgánu a kapilár pod Cortiho orgánem s krvácením a nekrózou sluchových buněk. Ohlušení trvá několik hodin až dní, ale může dojít i k nenávratné ztrátě sluchu.

CHRONICKÉ AKUTRAUMA:
Pomalé zvedávání prahu - symetricky v obou uších. Střední a vyšší frekvence ve spektru hluku jsou škodlivější než hluboké = bazokochleární nedoslýchavost - nejdřív jsou narušeny buňky pro vnímání vysokých frekvencí na bazálním závitu hlemýždě sluchového orgánu, postupně narůstá kochleární nedoslýchavost.

První příznaky poruchy sluchu se projeví neslyšením vysokých tónů, později se rozšiřuje porucha na celé sluchové pole - neschopnost slyšet šepot. Když poklesne percepce při frekvencích 2kHz se projeví poruchou vnímání řeči a citlivější jedinci trpí hučením v uších (tinitus).

Po několikaleté expozici zvýšené hladiny hluku (nad 85 dB) dochází k nitroušní poruše - profesionální oboustranná percepční hluchota - degenerativní změny ve vnitřním uchu, zejména v Cortiho org. a v zakončeních kochleárního nervu.

Při přenosu energie hluku do vnitřního ucha se narušuje tak endolymfu v labirintu a zanikají tím vláskové b., které nejsou schopny se regenerovat.

Expozice hluku se vyšetřuje ORL a audiometrickým vyšetřením.
Zvuk se šíří vzduchem (podélné vlnění) - u novorozenců se vyšetřují akustické emise a také je kostní vedení - přenos energie do vnitřního ucha pomocí rozkmytu lebky.

AUDIOMETR:
generuje akustické signály o frekvencích 1000-8000 Hz s možností nastavení intenzity hladiny akustického tlaku v rozmezí -10 do 100 dB (0dB je průměr).
K audiometru jsou zapotřebí sluchátka s označením barevným podle ucha (levé modré X, pravé červemé O). Audiokomora je uzaviratelná kabina tlumící zvuky zvenčí. Vychazí nám audiogram - graf znázorňuje sluchový prah. Před vlastním vyšetřením se ještě provádí anamnéza.

PORUCHY SLUCHU:
  • převodní - příčinami je nějaká překážka, která brání pronikání zvuku (uzavření vnějšího zvukovodu, postižení elasticity či celistvosti blanky bubínku, srůsty kůstek - otoskleróza, snížena průchodnost či neprůchodnost Eustachovy trubice). Vláskové buňky jsou v pořádku i kostní vodivost.
  • percepční - vady epitelu či nervové dráhy, poškození buněk - dědičné změny vnitřního ucha, mechanické traumata, prodělání infekčního onem. v těhotenství (zarděnky), alergie, žloutenka, cukrovka, některé léky, nikotin, těžké kovy, nádory.
  • smíšené
Normoakuzie - normální prah do 20 dB. Hypakuzie - zvýšený prah, nad 20 dB.

Výpočet celkové ztráty obou uší dle Fowlera na %:
B-A/4+A=celková ztráta v % (A=% ztráty lépe nslyšícího ucha, B=% -//- hůře slyšícího ucha)
0-25% lehká nedoslýchavost
26-55% střední
56-80% těžká
nad 80% hluchota

Nemoc zpovolání se přizná u lidí ve věku 30 let kteří mají ztrátu 40% u 50 let 50%.

Farmakokinetika

26. února 2016 v 14:51 Obecná farmakologie
Zabývá se tím, jak působí organismus na lék.
Mezi farmakokinetické děje patří:
  • comliance
  • librace
  • absorpce
  • distribuce
  • metabolismus (biotrnsformace)
  • exkrece (vylučování)
COMPLIANCE:
Pcient bere lék podle návodu.
Non-compliance - pokud pacient nebere lék správně.
Faktory ovlivňující compliance:
  • typ léčby (jak často, kolik léků, léková forma -velikost, nežádoucí účinky)
  • typ choroby (psychiatrické, revmatické, angina pectoris)
  • osobnost lékaře (dobrá informovanost pacienta)
  • charakteristika pacienta (asymptomatické choroby, děti, cena léků)
Důsledkem non-compliance může být nedostatečná účinnost léků, vyšší morbidita, delší hospitalizace, vyšší mortalita a náklady.
Zlepšení compliance:
  • výběr správné formy léků
  • retardované formy léků - lék stačí brát 1x denně a ten se postupně uvolňuje
  • tablety, které obsahují více látek (PAD, antihypertenziva)
  • výchova pacienta
Lékové formy tablet:
  • potahované
  • nepotahované
  • s postupným uvolňováním
  • retardované
  • enterosolventní - účinkují až v duodenu a jsou chráněny před nízkým pH v žaludku
Dalšími lékovými formami jsou kapsle - s praškem, enterosolventní s praškem nebo enterosolventními kuličkami; tekuté formy, které mají lepší uvolňování léčivé látky (sirupy, kapky.

Fyzikální a chemické vlastnosti léčiv:
  • dobrá rozpustnost v tucích (lipofilní, hydrofóbní) - vztupují co CNS, ale špatně se vylučují močí
  • dobrá rozpustnost ve vodě (hydrofilní)
  • acidobazické vlastnosti - slabé kyseliny nebo zásady, které jsou špatně rozpustné v tucích
  • molekulová hmotnost
Transport látek přes membránu se uskutečňujepasivní difúzí (přímo přes membránu), aktivní transport (navázáním na nosič), pinocytózou (membrána vytvoří vak a pohltí léčivo).

ABSORPCE:
Nedochází k ní u podání i.v. (do žíly).
Druhy podání léčiv:
  • enterální - prochází střevem - p.o. (per os -účinkuje do 30 min), rektálně (15-20 min)
  • parenterální - neprochází střevem - i.v. (účinek hned), i.a. (pouze některá cytostatika), s.c. (inzulin, heparin), i.m. (do 10 min), inhalačně, sublingualně (do 5 min, např. nitroglycerin), intrathekálně (do likvoru přes lumbální páteř - silné opiáty, cytostatika např.metotrexát)
  • lokální - na kůži, do očí, do nosu, do uší ... (mohou mít při větším podáváním celkové nežádoucí účinky)
Absorpce může být ovlivněna řadou faktorů - aplikační cesta (podání), léková forma, množství účinné látky, prokrvení, difúze (fyzikální a chemické vlastnosti), velikost resorpční plochy.
Významná je ionizace molekul, ionizované formy jsou polárnější a tak hůře pronikají skrze membrány, neionizované formy jsou lipofilnější a pronikají mnohem snadněji. Např. slabé kyseliny (kys.acetylsalicylová či ibuprofen) se vstřebávají již v žaludku - díky nízkému pH jsou méně disociované, než by byly v tenkém střevě.
Při podání léku p.o. se léčivo vstřebává v duodenu do portální žíly a dostává se do jater, kde může docházet k presystémové eliminaci - časný metabolismus LČ, zbytek pak prochází do KO a dochází k její distribuci = přestup léku z cirkulace do tkání a orgánů.

DISTRIBUCE:
Závisí hlavně na difúzi (fyz.-chem.vlastnostech) a perfúzi (prokrvení).
LČ jsou v krvi volné nebo vázané na albumin (váže hlavně kyselé l.) - warfarin se váže na albumin a pouze 1% je volné.
Některé l. dobře prochází hematoencefalickou bariérou a proto např. antihypertenziva mohou způsobovat děsivé sny i halucinace.
Látka se váže na receptor a účinkuje a pak se dostává z těla ven - hydrofilní l. se vylučují močí, lipofilní se musí metabolizovat, aby se mohli vyloučit močí.
K metabolismu nejčastěji dochází v játrech díky enzymů, které je přemění na metabolity, které mohou být neúčinné a vyloučí se = biodegradace, nebo mohou být účinné = bioaktivace, a mohou být účinější než lék - využívá se to u toxických látek (např.kodein-antitusikum, se mění na morfin; infibitory protonové pumpy, prednison...). Na biotransformaci se podílí cytochrom P450 (enzym) poté dochází k navázání (konjugaci s kyselinou sírovou, octovou, glukuronovou) a vyloučení.
Substrát je l., která se enzymem metabolizuje. Inhibitor je l., která inhibuje enzym a může dojít k předávkování (řadíme zde např. grep, některá antidepresiva, amiodaron, azolová antimykotika). Induktory - způsobují zvýšení metabolismu léčiva (barbituráty, etanol a také některé jídla, koření i třesalka).
Biotransformaci může ovlivnit genetika, věk (špatný metabolismus mají do 2 týdnu novorozenci a staří - proto se musí podávat menší c léků; u dětí je zase zvýšený metabolismus), choroba, inhibitory, induktory.

EXKRECE:
Hlavně ledvinami, ale také slinami, stolicí, potem, mlékem, plícemi (alkohol - dechová zkouška, anestetika).
V ledvinách dochází k vylučování třemi způsoby - glomerulární filtrací, aktivní tubulární sekrecí (penicilin, morfin, furosemid), pasivní difuzí skrze tubulární výstelku (digoxin, aminoglykosidy). Intenzita GF závisí na velikosti molekuly, stavu glomerulů a vazbě látky na albumin v plazmě (vyšší vazba = nižší GF).

FARMAKOKINETICKÉ PARAMETRY:
Farmakokinetika 1. řádu nebo 0. řádu se zabývá rychlostí eliminace léčiva.
1.řádu:
  • za určitou časovou jednotku se vyloučí stejné % l. aktuálně přítomné v org.
  • jedná se o exponenciální vylučování (vyloučí se např. nejdříve 5mg, pak 2,5; pak 1,25 ...)
  • celkové množství vyloučené látky závisí na plazmatické koncentraci LČ
0. řádu:
  • za určitou časovou jednotku se vyloučí stejné množství látky aktuálně přítomno v organismu
  • celkové množství vyloučenené l. nezávisí na plazmatické koncentraci LČ -> rychlost eliminace LČ je konstantní
  • uplatňuje se u etanolu, fenytoinu, teofylinu a salicylátů
Farmakokinetické parametry:
  • primární - závisí na fyziologických proměnných org. (průtok krve, vazba na bílkoviny, GFR...) - distribuční objem, clearence
  • sekundární - biologický poločas eliminace, biologická dostupnost, AUC - plocha pod křivkou (jak se lék vylučuje)
Distribuční objem Vd:
  • je poměr mezi množstvím LČ v těle a jeho c v krvi
  • určuje nám kde se LČ nachází (IVT, ECT, ICT)
  • využívá jednotky l/kg
  • intravaskulárně zůstává např.heparin (což je velká molekula) - Vd=0,05 l/kg
  • z krve do ECT přechází např.gentamicin - Vd=0,1-0,3 l/kg
  • do ECT i ICT přechází např.metatrexát - Vd=0,6 l/kg
  • do ECT i ICT + vysoké c ve tkání - Vd > 0,6 l/kg
  • využití k výpočtu nárazové dávky DN=Vd.C (cílová c LČ); odhadu množství toxické l. v org. a posouzení efektivity eliminačních metod při odstraňování léčiva z org.
Clearence Cl:
  • Vyjadřuje objem krve, které se vyčistí za jednotku času
  • renální clearence (eliminace ledvinami) a extrarenální clearence
  • jednotky l/hod - ml/min nebo l/h/kg - l/h/m2 (h....plocha těla, m2....výška)
  • využití k výpočtu udržovací dávky nebo rychlosti infuze - pro kontinuální infuzi R(mg/h)=Css.Cl (R...rychlost infuze, Css....c LČ v ustáleném stavu); pro opakované p.o. podání UDI=CAVss.Cl (CAVss....průměrná c LČ)
Biologický poločas eliminace t1/2:
  • čas potřebný k tomu, aby se c LČ v plazmě snížila na polovinu počáteční hladiny
  • úplná eliminace vyžaduje 4-5 t1/2
  • čas k dosažení steady-state vyžaduje také 4-5 t1/2
  • t1/2 =0,693/Vd.Cl
  • využití k odhadu rychlosti poklesu plazmatické c LČ po vysazení (např. amiodaron má t1/2=20-100 dnů, digoxin má <několik desítek hodin)
Biologická dostupnost F:
  • udává množství LČ z dávky obsažené v podaném léčivém přípravku, které se dostává ve farmakologicky aktivní formě do systémového oběhu
  • zahrnuje aspekt kvantitativní a rychlost
  • F u i.v. podání je 100%, počítá se u podání jiné než i.v. (např. cyklosporin má F 23%, digoxin 70%)
FARMAKOKINETIKA V TĚHOTENSTVÍ:
Výrazně se mění absorpce, distribuce i eliminace a to má vliv na hladiny léčiv. Vliv léčiv na plod je nejcitlivější v 1 trimestru (15.-56. den) - např.vit.A je velmi kontraindikován! Nejčastěji užívané léky v těhotenství jsou antiemetika.
Existují kategorie podle teratogenního účinku na A (žádné riziko pro plod - např.kys.listová), B, C, D, X.
Některé léky se uvolňují do mléka - pozor ! u kojení.
Účinky léků na www.sukl.cz, www.fda.gov.

FARMAKOKINETIKA VE STÁŘÍ:
Mění se absorpce a biologická dostupnost. Prodlužuje se t1/2 u lipofilních léčiv. Dochází ke změnám metabolismu v játrech, snižuje se vylučování z důvodu renální insuficience.
Mají větší náchylnost na pády, zácpy, zmatenost, zhoršení kognice.

Civilizační nemoci

25. února 2016 v 18:06 Civilizační nemoci
Řadíme zde nemoci, které jsou ovlivněny civilizací, způsobem života, technikou, stresem, znečistěním životního prostředí aj. Na rozvoji chorob se také výrazně uplatňuje proces stárnutí.
Na vzniku těchto chorob se podílí ovlivnitelné faktory (nadměrná konzumace vysoce kalorických potravin, nedostatek pohybu i sánku, stres, alkohol, kouření a znečištěné životní prostředí) a neovlivnitelné (věk, pohlaví, rodina, genetika).

Úmrtnost na civilizační nemoci je celosvětově 63%, v Evropě jsou příčinou 86% úmrtí. 82% tvoří kardiovaskulární nemoci, pak nádory, CHOPN, DM. Asi 82% lidí umře na tyto choroby před 70 rokem. Předčasné úmrtí na tyto choroby jsou ve vyspělých zemích u 8% mužů a 10% žen.

Rizikovým faktorem CN je zvýšený TK (13% úmrtí), kouření tabáku (9% úmrtí), zvýšená glykémie(6%), nízká pohybová aktivita (5%).

Člověk je geneticky nastaven přežít 100 let zdůvodu telomer v buňce.

Demografická revoluce je proces spojený s rychlým poklesem úmrtnosti až postupným poklesem porodnosti.